生育保险:办理生育保险待遇支付的通知

万保人力资源   2020-06-30   浏览量:465

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办理生育保险待遇支付的通知

根据并医险中心字〔2019138文件规定,自2019930日起生育保险和职工基本医疗保险合并实施,分娩的女职工按照以下规定执行:

一、生育医疗服务

实行生育医疗费用与定点医疗机构直接结算,并纳入省内异地住院费用就医结算信息系统。

(一)女职工生育、实施计划生育手术时,持本人社会保障卡、诊疗手册,选择定点医疗机构就医。男职工未就业配偶办理入院手续时,系统识别是否参加居民医疗保险或者灵活就业医疗保险,满足生育医疗费用报销政策的,可享受城乡居民基本医疗保险或者灵活就业医疗保险相关待遇;不符合相关规定的,需携带男职工社会保障卡、诊疗手册,结婚证复印件、并填写《太原市城镇职工生育保险个人承诺书》(由定点医疗机构核实、留存),选择定点医疗机构就医,不得重复享受。

(二)参保职工因生育异地就医的,不需在参保地办理备案手续。

1.在省内异地医疗机构发生的生育、计划生育手术医疗费用,通过省内异地结算信息平台直接结算。

2.在省外医疗机构发生的生育、计划生育手术医疗费用,先由本人垫付,待医疗终结后,回医保中心申请报销。

(三)欠费单位参保职工生育就医,按照医保流程办理住院手续,出院时医疗费用由本人先行垫付,待单位完成缴费之后,回医保中心申请报销。

(四)孕检费定额结算流程。参保职工产前检查费用支付实行定额结算,采取先支后补的办法,产前检查费随同生育津贴一并由医保中心审核、支付。并将其划转至参保单位,再由参保单位发放至参保女职工。

二、享受生育保险待遇条件

生育保险待遇等待期,用人单位按本合并实施规定参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的,职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇,连续足额缴费满9个月的,享受各项生育保险待遇。两项保险合并实施前职工的生育保险缴费时间与合并实施后的职工基本医疗保险缴费时间合并计算。

 三、生育待遇结算

严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

生育医疗费用按结算方式分为:定点医院实时联网结算(以下简称“联网结算”)和参保职工就医先行垫付回中心结算(以下简称“中心结算”)两种。

(一)联网结算。在统筹范围内参保职工可持社会保障卡、诊疗手册在定点医疗机构(以下简称“定点医院”),按规定直接结算住院生育医疗费用,患者只需支付自费金额。定点医院与医保中心办理结算。

 (二)中心结算。是指实际发生的生育、计划生育医疗费用先由参保职工垫付,再由参保单位专管员统一持相关材料,到医保中心办理结算手续。

用人单位应在职工分娩结束或妊娠终止之日起1年内为职工申报生育保险待遇,享受生育津贴产假期间及截止生育报销之日不得中断生育保险缴费。

生育先行垫付回医保中心结算报销需提供以下材料: 

1. 《出生医学证明》原件及复印件(复印件留存)

复印件需正面(有国徽面)复印在上,反面(有婴儿信息面)复印在下,并复印在一张A4纸上,并在复印件左上角注明是第几胎

2. 住院病历复印件盖医院红章(原件留存)

3. 《出院证》(原件留存)

4. 费用汇总明细表(原件留存)

5. 费用结算发票(原件留存)

6. 男职工报销还需提供结婚证原件及复印件(第一页和第二页复印在一张A4纸上,复印件留存)、《太原市城镇职工生育保险个人承诺书》(原件留存)。

 以上资料复印件需复印在A4纸上

   本规程从2019年9月30日起执行,涉及生育保险未尽事宜按《太原市职工生育保险经办业务操作办法》(并医险中心字〔2018144号)规定执行。

特此通知

 

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   2019920

 

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